Impfung gegen Gürtelrose? - pro und contra Shingrix (R)

08.10.2019: Shingrix®-Impfung gegen Gürtelrose – eine komplizierte Sache!

 

Seit einigen Monaten ist ein Impfstoff gegen Gürtelrose (Shingrix®) auf dem Markt. Die Impfung wird von der Ständigen Impfkommission (StIKo) des Robert-Koch-Instituts empfohlen und daher von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. 

Sie wissen: wir sind keine Impfgegner, schauen aber bei neuen Medikamenten genau hin, was den Nutzen und das Risiko für „unsere“ Patienten betrifft. 

Da die Lage aus unserer Sicht etwas kompliziert ist, möchten wir Sie über pro und contra der Impfung ausführlich und in Ruhe informieren:

 

Was ist eine Gürtelrose?
Bei der Gürtelrose („Herpes Zoster“) handelt es sich um einen schmerzhaften, strei­fenförmigen Hautausschlag mit Bläschen, der meist auf einer Körperseite in Erscheinung tritt. Oft zieht die Erkrankung von der Wirbelsäule wie ein Gürtel nach vorne, daher stammt die Bezeichnung Gürtelrose. Meist tritt sie am Brustkorb auf.

Alles fängt mit den Windpocken an… - „Windpocken?“ werden Sie sich jetzt vielleicht fragen – die hatte ich doch als Kind! – Was hat das mit der jetzigen Erkrankung zu tun?

Die Windpocken (Varizella/Varizellen) sind eine durch Tröpfcheninfektion übertragene Erkrankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus ausgelöst wird. Der Name Windpocken kommt von der hohen An­steckungsfähigkeit dieser Viren, die auch über einige Meter in der Luft übertragen werden. Die Wind­pocken betreffen überwiegend Kinder im Vorschul­alter und führen bei der Mehrzahl der Infizierten an­schließend zu einer lebenslangen Immunität, wes­halb man sie auch zu den Kinderkrankheiten zählt. Nachdem die Krankheitszeichen abgeklungen sind, verbleiben Viren in den Nervenwurzeln des Rücken­marks. Dort können sie viele Jahre unbemerkt war­ten, bis das Immunsystem „schwächelt“. Mit zuneh­men­dem Lebensalter (vor allem bei über 60-Jähri­gen) steigt das Risiko, dass die Krankheitserreger wieder aktiv wer­den. Hierfür können andere Erkran­kungen (z.B. an­dere Infekte), Stress oder auch in­tensive Son­nenein­wirkung ursächlich sein. 

Hat eine solche auslösende Situation das Immun­sys­tem beeinträchtigt, können die Viren eine Ent­zündung im Bereich des betroffenen Nervs auslö­sen. Die Lokali­sation der Gürtelrose ist abhängig davon, wel­cher Nerv betroffen ist. Eine Gürtelrose ist also immer eine Reaktivierung der oft lange zurück­liegenden Infektion mit dem Wind­po­ckenvirus.

Schätzungen zufolge sind rund 90 Prozent der über 14jährigen Europäer durch Windpocken-Infektionen bereits Träger von Varizella-Zoster-Viren. Bis zum 40. Lebensjahr haben praktisch alle Menschen Kontakt zum Virus gehabt. 

Im Laufe des Lebens erkrankt etwa jeder dritte Mensch einmal an einer Gürtelrose.

Wie läuft die Erkrankung ab?

Die Reaktivierung der Virusaktivität führt zu einer Entzündung des Nervengewebes und der um­ge­benden Haut. Das erklärt das Brennen und die teils starken Schmerzen in dem Hautbereich, der durch den betroffenen Nervenstrang versorgt wird und in dem Nervenstrang selbst, sowie die Bläs­chen. Die Schmerzen können schon Tage vor den Hauter­scheinungen auftreten. Es bilden sich dann gerötete Hautstellen mit Bläs­chen, aus denen sich dann Flüssigkeit entleert. Diese ist virushaltig und damit eventuell ansteckend (siehe un­ten). Danach trocknen die Bläschen innerhalb einer Wo­che aus. Es bildet sich eine Kruste, die nach einiger Zeit abfällt. 

 

Komplikationen?

Meist verläuft die Reaktivierung folgenlos. Es kön­nen aber Komplikationen auftreten:

Narben können zurückbleiben, insbesondere, wenn es zu einer zusätzlichen Infektion mit Bakte­rien kommt.

Tritt die Gürtelrose am Kopf auf, können Au­gen- und Nervenkomplikationen auftreten. Hier ist eine rasche und engmaschige ärztliche Betreu­ung be­sonders wichtig, um Komplikationen recht­zeitig zu erkennen! 

Auch ein Befall des Gehörgangs oder der Ohr­muschel muss schnell und konsequent be­handelt werden, um ernste Folgen zu vermeiden.

Anhaltende, oft als brennend beschriebene Schmer­zen können insbesondere bei nicht konse­quenter Behandlung chronisch werden. Sie wer­den auch als Post-Zoster-Neuralgie (PZN) bezeich­net und sind schwer behandelbar. Ein Hauptziel der Therapie ist die Verhinderung einer solchen Erkrankungsfolge.

Ebenso sind Nervenlähmungen (insbesondere des Gesichtsnervs) möglich. Diese bilden sich in der Regel jedoch zurück.

 

Bin ich ansteckend?

Für Menschen, die in der Kindheit an Windpocken erkrankt waren und über ein voll aktives Immunsys­tem verfügen, besteht in der Regel keine Gefahr, sich an einem Herpes-Zoster-Erkrankten anzu­stecken, da eine Übertragung der Viren nur durch den virushalti­gen Bläscheninhalt und nicht wie bei einem an Wind­pocken Erkrankten über die Atem­wege als Tröpfchen­infektion erfolgen kann. 

Der Her­pes Zoster kann als solcher nicht direkt übertragen werden; es erfolgt im­mer nur eine Reaktivierung einer bereits stattgefunde­nen Infektion („Kein Zoster ohne vorherige Wind­pocken“).

Solange die Hautbläschen bestehen, ist der Kranke mit Zoster ansteckend bei direkter Berührung - diese An­steckungsgefahr besteht allerdings nur 2-3 Tage, da sich die Krankheitserreger - im Gegensatz zu den Windpocken - nicht im ganzen Körper über das Blut verbreiten. Windpocken dagegen sind solange höchst ansteckend, bis die Krusten abgefallen sind. Eine reelle Ansteckungsgefahr besteht bei Gürtel­rose also nur für kleine Kinder und schwerkranke Erwach­sene bei direktem Körperkontakt. Bisher noch nicht infizierte ungeimpfte Menschen (z.B. Säuglinge), aber auch Immungeschädigte können sich am Bläscheninhalt anstecken. Dement­sprechend sollten Sie vorsichtig mit diesen Perso­nen umgehen. Die für den Erkrankten höchste Verantwortung ge­gen­über Dritten besteht darin, Kontakt mit Schwan­geren zu vermeiden. Haben diese nämlich – insbe­sondere bei einer ungeplanten „plötzlichen“ Schwan­gerschaft – keine entsprechende Impfung erhalten, und auch sonst keine oder nicht genügend Antikörper gegen das Virus im Körper, kann eine Windpockeninfektion wäh­rend der Schwangerschaft zu Entwicklungsstörungen beim Kind führen. Bei einem Windpockenausbruch bei der Mutter in den letzten Tagen vor der Geburt besteht sogar Lebens­gefahr für das Kind.

 

Behandlung

Erstes Ziel der Behandlung ist es, die Vermehrung der Viren zu stoppen. Hierzu kommen sogenannte Virostatika zum Einsatz. Ein optimales Behandlungs­ergebnis kann in der Regel nur bei einer sehr frühen und konsequenten Behandlung erzielt werden. Dazu muss die Behandlung schon bei den ersten Krank­heits­zeichen begonnen werden. In der Regel ist eine Behandlung in Tablettenform ausreichend. In kom­plizierteren Fällen (z.B. Beteili­gung des Auges, des Ohres, des Rückenmarks) ist meist eine Gabe der Medikamente als Infusion erfor­derlich.

Zweites Ziel: Schmerztherapie: In der Regel ist die zusätzliche Gabe von starken Schmerzmitteln ange­zeigt. – Seien Sie nicht „zu hart zu sich selbst“. Eine ausreichende Schmerztherapie sollte unbedingt er­folgen!

 

Das Varizella-Zoster-Virus kann also zwei unterschiedliche Erkrankungen hervorrufen. Beim ersten Kontakt mit den Viren erkrankt die Person an Windpocken. Mit zunehmendem Alter und der damit einhergehenden Abnahme des Immunsystems, erhöht sich das Risiko deutlich, dass die Viren erneut ausbrechen und die Betroffenen an einer Gürtelrose erkranken. Dies ist bereits ab 50 Jahren der Fall. Über die gesamte Lebenszeit betrachtet, erkrankt laut Studien jeder Dritte mindestens einmal im Leben an dieser Erkrankung. 

 

Da wäre eine vorbeugende Impfung doch super, oder?

Mit SHINGRIX liegt jetzt ein sogenannter „Totimpfstoff“ gegen Herpes zoster vor, das bedeutet, dass keine lebenden Erreger, sondern abgetötete  der in den ersten vier Jahren nach der Immunisierung bei immunkompetenten Erwachsenen über 50 Jahre ohne Zoster oder Varizella-Zoster-Impfung in der Vorgeschichte eine hohe Schutzrate von 85% bis 98% bietet, die auch bei Patienten im hohen Lebensalter erzielt werden kann. 

Auch die oben beschriebenen Zosterkomplikationen werden in ähnlichem Umfang gemindert. 

Im indirekten Vergleich mit dem älteren Lebendimpfstoff ZOSTAVAX wirkt SHINGRIX vor allem im hohen Lebensalter und zumindest in den ersten vier Jahren nach der Impfung zuverlässiger.

Offen ist, ob die Impfung länger als die beobachteten vier Jahre wirkt. – Dementsprechend ist nicht bekannt und auch nicht absehbar, ob dann eine Auffrischungsimpfung erforderlich ist und falls ja, wie diese vertragen wird. Diese wichtigen Fragen sind offen.

Die Impfung geht mit sehr häufigen Lokalreaktionen wie Schmerzen im Injektionsbereich und Allgemeinsymptomen wie Myalgie einher, die so ausgeprägt sein können, dass sie Alltagsaktivitäten behindern. Außerdem wurde jüngst von so vielen schweren Lokalreaktionen berichtet, dass die Ärzteschaft offiziell aufgefordert wurde, auf diese zu achten und sie an die zuständigen Stellen zu melden. 

Nach einer Impfung gegen Gürtelrose (Shingrix®) kann es offenbar anstatt diese zu verhindern, sogar zu einer Erkrankung mit Herpes zoster kommen. Darauf weisen Fallberichte hin, die der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gemeldet wurden und die die Kommission im September veröffentlicht hat. Hiernach treten Impfungen und Herpes-zoster-Erkrankungen „in engem zeitlichem Zusammenhang“ auf. Zusätzlich liegen Berichte über „ausgeprägte Hautreaktionen“ vor, die deutlich über die Injektionsstelle hinausgehen, heißt es. 

Daher sind wir weiterhin sehr zurückhaltend und beobachten die weitere Entwicklung genau.

Eine Mehrzahl der über 50-Jährigen wird Zeit ihres Lebens nicht an Herpes zoster erkranken, bei der Mehrzahl der Betroffenen verläuft die Erkrankung gutartig und selbstlimitierend, verursacht bei einer Minderheit jedoch langanhaltende schlecht behandelbare Schmerzen und selten auch bedrohliche Komplikationen.

Ob dies die zweifache Impfung mit einem schlecht verträglichen Impfstoff rechtfertigt, für die bislang eine Schutzdauer von nur vier Jahren gesichert ist, muss unseres Erachtens individuell abgewogen werden. 

Für immungeschwächte Patienten, für die ein Totimpfstoff am dringlichsten benötigt wird, liegen bisher nur sehr begrenzte Daten vor, die zur Beurteilung von Nutzen und Sicherheit nicht ausreichend sind.

Dies gilt auch für Patienten mit einer Gürtelrose in der Vorgeschichte, für die sich aus unkontrollierten Daten das Risikosignal einer höheren Rezidivrate durch die Impfung ergibt.

Sie sehen: Wir machen uns diese Frage nicht leicht. – Wir wollen Ihnen keine Therapie vorenthalten, Ihnen aber natürlich auch nicht mit einer Impfung schaden.

Wenn es genauere Daten gibt, werden wir Sie darüber informieren. Bis dahin sind wir sehr zurückhaltend mit der Impfung.

 

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© Dr. med. Guido Pukies